 |
| Kilde: Dagbladet. Foto: Torbjørn Berg |
Det finnes ingen fiks-ferdig og enkel modell for hvordan et helsevesen bør organiseres, finansieres og styres. Ihvertfall tre hovedmodeller for finansiering er tenkelige: Full markedsorganisering (tjenestene tilbys bare til de som betaler), full offentlig stykkprisfinansiering (det offentlige betaler for hver behandling som gjennomføres) eller full offentlig rammefinansiering (sykehusene får et budsjett som de ikke kan påvirke og som definerer rammen for aktiviteten). Blandingsmodeller er selvsagt fullt mulige.
På samme måte kan sykehusene eies og styres på mange ulike måter. Før sykehusreformen i 2001 var norske sykehus i det vesentligste eiet og styrt av fylkeskommunene. Etter reformen er sykehusene eiet av staten og styrt gjennom en såkalt foretaksmodell. Finansieringen er også endret. Dagens modell er en blanding av rammefinansiering og aktivitetsstyrt stykkpris. Den er langtfra feilfri, men likevel et vesentlig skritt i riktig retning sammenlignet med den gamle modellen der fylkeskommunen var eier og rammefinansieringen viktigst.
Hvorfor? Den er mer åpen (det er lettere tilgjengelig hva ressursene brukes til), den gjør det mulig å sammenligne sykehus med hverandre, den stimulerer til økt aktivitet, den gir sykehusene mulighet til å finansiere nye investeringer gjennom egen økonomi og egne beslutninger, den gir mulighet for et fornuftig samspill med private aktører i helsevesenet som kan avlaste køer og gjennomføre visse typer behandling som ikke er altfor krevende.
Så er det noen ulemper. Det er udiskutabelt at det har blitt mer helsebyråkrati, - noe som ikke bare finner sted i Norge, bare så det er nevnt. Det er liten tvil om at sykehusene mottar mange – og noen ganger konfliktfylte – styringssignaler. Det var ikke bedre før under perioden med såkalt "politisk styring", men nå er styringen mer direkte og målbar – så målkonfliktene er også lettere å oppdage. Det er store svakheter når det gjelder bruk av moderne teknologi for kommunikasjon på tvers av avdelinger, enheter og foretak; - uten at det er enkelt å hevde at dette nødvendigvis er knyttet til eierskap og finansieringsmodell. Og endelig har vi samspillet mellom fastlegene og sykehusene som bør bli mye bedre, og der jeg for min del er ytterst skeptisk til den såkalte «samhandlingsreformen», som jeg tror kan bli en orgie i byråkrati og overbetalte konsulenter.
Merkelig nok har debatten om helse i denne valgkampen handlet lite om Høyres forslag om å gi private helseaktører et direkte sugerør inn i de offentlige sykehusenes budsjetter. Dette vil svekke både styring og kvalitet, og det vil trekke viktige ressurser vekk fra statens sykehus. Og det skal skje nettopp når sykehusenes økonomiske stilling er bedre enn på lenge, og når de endelig har mulighet til å gjøre egne investeringer i økt kapasitet til beste for pasientene.
I stedet har vi fått en slags «omkamp» om stykkprisfinansiering og om foretaksmodellen; begge deler tiltak som uten tvil har bidratt til veksten i sykehusenes produktivitet. De som ønsker seg tilbake til rammefinansieringens dager og full "politikerkontroll" har lett for å glemme at i den tiden kunne det lønne seg for sykehusene å la være å behandle pasienter og at politikerne slett ikke hadde full kontroll; vi hadde en situasjon der enkelte kirurger bare brukte minutter (ikke timer!) av ukens arbeidstid til faktisk å operere pasienter. Vi hadde sykehus med så høye kostnader at det simpelthen var uforståelig. Vi hadde en arbeidsdeling mellom sykehusene som ikke var rasjonell og som hindret nødvendig konsentrasjon og spesialisering innenfor viktige disipliner.
Nå er heldigvis mange av disse svakhetene borte. Sykehusene behandler flere enn noen gang, og det er lønnsomt for dem å være produktive. Spesialiseringen gir gode behandlingsresultater. Likevel er det fortsatt en betydelig andel rammefinansiering igjen, fordi det verken er mulig eller ønskelig å måle all virksomhet ved sykehusene på basis av stykkpris; - ikke minst på grunn av den viktige akuttfunksjonen der offentlige sykehus må være bærebjelke. Hvor balansen mellom rammefinansiering og stykkprisfinansiering skal gå kan alltids diskuteres. Og det samme gjelder om de kostnadene som er knyttet til hver enkelt diagnose (i DRG-modellen) kunne vært bedre justert. Det er i så fall et empirisk spørsmål som det går an å finne svar på.
Men kritikken om at stykkprisfinansiering har ført «markedet inn i sykehusene» er det vanskelig å slutte seg til. Det kan ikke være umoralsk å ha god oversikt over inntekter og utgifter, eller hvor effektivt anlegg og utstyr ved sykehusene blir benyttet (det som kritikerne foraktelig kaller "bunnlinje"). Det kan heller ikke være umoralsk å stimulere aktiviteten, eller å gi sykehusene mulighet til å påvirke sin egen økonomiske stilling gjennom egen innsats.
Det betyr ikke at sykehusene er fritatt for vanskelige valg og prioriteringer; - det blir de aldri, det var de heller ikke i tiden før sykehusreformen. Men det betyr at vi nå har en modell der slike valg er mer åpne enn de var før reformen i 2001. Et langt skritt i riktig retning.
Det er et adelsmerke ved den norske samfunnsmodellen at vi har et helsevesen der det er medisinske behov og ikke tykkelsen på lommeboka som bestemmer hva slags behandling du får. Og det er en seier at denne modellen år for år greier å behandle stadig flere pasienter, med stadig bedre resultater. Å slå ring om det offentlige helsevesenet – med private aktører som velkomne støttespillere innenfor rammen av en offentlig modell – er et viktig verdivalg i 2013.
Ingen kommentarer:
Legg inn en kommentar